[서식 1/학교용] 보호자 ➝학교➝전라북도교육청 병원형위(Wee)센터

전라북도교육청 병원형위(Wee)센터 참여 신청서

학생 정보	성명				성별	남 여
	생년월일				연락처
	학교				학년/반
	특수 학급 여부		네 / 아니오
	주요 학사일정 ※ 신청일 ~ 3개월 이내 기록 (예) 2. 20 ~ 5. 20		시험기간	◦1차고사: 0월 0일 ~ 0월 0일 ◦2차고사: 0월 0일 ~ 0월 0일 ◦영어듣기평가: 0월 0일 ~ 0월 0일 ◦기타 공식 평가: 0월 0일 ~ 0월 0일
			방학기간	◦여름방학: 0월 0일 ~ 0월 0일 ◦겨울방학: 0월 0일 ~ 0월 0일 ◦기타 단기 방학: 0월 0일 ~ 0월 0일
			기타일정: 0월 0일 ~ 0월 0일
보호자 정보	성명				관계
	연락처				동거 여부
	의료 보장 형태		건강보험 의료 1종 의료 2종 차상위계층
신청자 정보	성명				연락처
	관계		담임 교사 상담 교사 기타:
* 참여학생 관련 연락 교원 (1명만 표시)	성명				연락처
	관계		담임 교사 상담 교사 기타:
신청 사유
자해 및 자살 사고		유 무		정신건강의학과 치료 여부			유 무
※ 자해 및 자살 등 정신과적 도움이 필요한 부분에 대해 자세히 기술해주십시오※
위와 같이 전라북도교육청 병원형위(Wee)센터에 참여하는 것에 동의합니다. 년 월 일 학 생 : (서명) 보호자 : (서명) 교 사 : (서명) ○○○학교장(직인)

(※ 서명이 있는 원본 스캔 PDF파일 제출)

[서식 2/학교용] 보호자➝학교➝전라북도교육청 병원형위(Wee)센터➝전라북도교육청 민주시민교육과

학생 상담 및 치료비 지원 신청서

대상 학생 정보	성명			성별		남 여
	생년월일			연락처
	학교			학년/반
보호자 정보	성명			관계
	연락처
	의료 보장 형태		건강보험 의료 1종 의료 2종 차상위계층
의뢰자 정보	성명			연락처
	관계 (연락 담당 교사)		담임 교사 상담 교사 기타:
	신청사유		전라북도교육청 원광대학교병원형위(Wee)센터 치료비 지원
병원형위(Wee)센터 참여 경험 (금년도만 해당)		참여한 병원형위(Wee)센터 (해당기관에 Ⅴ 표시)			치료비 지원 받은 금액(원)
O / X		원광대학교 병원형위(Wee)센터 전북대학교 병원형위(Wee)센터 참여한적 없음
전라북도교육청 병원형위(Wee)센터 치료비 지원 사업 이외의 지원을 받고 있지 않음을 확인하고, 중복수급 시 지원 중단 및 지원금 전액 반납에 동의하시겠습니까? 동의함 동의하지 않음 위와 같이 학생 상담 및 치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 학 생 : (서명) 보호자 : (서명)

(※ 서명이 있는 원본 스캔 PDF파일 제출)

[서식 3/학교용] 보호자➝학교➝전라북도교육청 병원형위(Wee)센터

개인정보 제공 및 활용 동의서

학생

정보

성명

성별

남     여

연락처

주소

보호자

정보

성명

관계

연락처

상기 본인은 『개인정보보호법 제15조 및 제17조』에 의거하여 개인정보를 수집·이용·제공

하는 것에 동의합니다.

① 개인정보를 제공 받는 기관	전라북도교육청(교육지원청 포함), 전라북도교육청 원광대학교 병원형위(Wee)센터
② 이용 목적	초·중등교육법 제28조 및 같은 법 시행령 제31조 제3항, 전라북도대안교육기관의 지정 및 학생 위탁 등에 관한 규칙 제7조 및 제8조, 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제16조 및 제17조 등의 근거에 의거 위탁교육 운영
③ 제공 항목	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 의뢰사유, 학교생활기록부 사본, 치료비 지원, 초기평가, 제반 상담, 프로그램 등
④ 개인정보 보유 및 이용기간	성명, 성별, 연락처, 주소, 의뢰사유 등
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 참여가 어려울 수 있습니다.

위 사항에 동의하십니까?

동의함     동의하지 않음

년       월       일

학  생 :                    (서명)

보호자 :                    (서명)

참고		공문 처리 절차 안내

※ 전라북도교육청 병원병위(Wee)센터는 업무포털에서 조직도에 없으므로 발송시 수신자 지정에서 수기입력

1. 문서작성 방법

◦ [업무포털] - [K-에듀파인] - [업무관리] - [문서관리] - [공용서식] - [수신자지정] 클릭 -  [수기입력] 클릭- [민간기관] 체크 – 수신자 (원광대학교병원형위(Wee)센터 / 전북대학교병원형위(Wee)센터) 입력 – 수신자 표기명 화살표 클릭 - 확인

◦ [본문 작성] - [결재 올림]

◦ 결재 완료 후 발송 대기 문서 발송처리 방법

- 발송구분 선택 : [비전자발송 체크] - [이메일: 원광대학교병원형위(Wee)센터wkuhwee@wkuh.org/전북대학교병원형위(Wee)센터 jbnuwee@naver.com ] - [확인]

※ 수기입력으로 지정한 수신처는 발송처리 시 실제로 발송되지 않으며, 발송처리 이후에 시행문을 다운로드하여 별도의 수단(이메일 등)으로 발송처리 하여야 함

2. 1번이 완료되면 [업무관리] - [문서관리] - [내문서함] - [기안한문서] - 해당기안 클릭

- [시행문보기] - [파일저장] - [첨부파일/시행문 체크] [배포(PDF형식) 체크] - [확인] - 시행문 하단 학교장 직인 확인, PDF파일로 저장

3. 전라북도교육청 병원형 위(Wee)센터 e-mail로 공문 송부

◦ 시행문 PDF파일, 붙임파일 일체(서명 및 직인 필수)

◦ e-mail로 붙임파일 송부 시 주의사항 : 참여 학생의 민감정보 보호를 위해 주고    받는 파일은 암호화할 것

◦학교에서 참여 신청 공문을 보내고 초기평가(대면상담) 및 사례회의 후 참여 결정이 된 다음부터 출결 인정

※ 전라북도교육청 병원형위(Wee)센터 안내

기관	구 분	내 용
원광대학교병원형위(Wee)센터	E-mail	wkuhwee@wkuh.org
	연락처	☎ (063)853-1042
전북대학교병원형위(Wee)센터	E-mail	jbnuwee@naver.com
	연락처	☎ (063)273-1395

■ 전라북도교육청 병원형위(Wee)센터 송부 공문 (예시)

“청렴은 당연하게! 전북교육은 당당하게”
	◯◯◯ 학교
수신자	원광대학교병원형위(Wee)센터
(경 유)
제 목	병원형위(Wee)센터 참여 신청

1. 관련 : 민주시민교육과-0000(2022.00.00)

2. 아래 학생을 병원형위(Wee)센터 대상자로 신청하고자 합니다.

학번	성명	신청교사명	신청사유

붙임  1. 전라북도교육청 병원형위(Wee)센터 참여 신청서 1부.

2. 학생 상담 및 치료비 지원 신청서 1부.

3. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부.  끝.

									◯◯◯학교장
교사										교감										교장
협조자
시행			○○○학교-@N									(						)		접수											(					)
우	○○○○○					전북 익산시															/			http://
전화		063-000-0000						/전송			063-000-0000					/	@												/